Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.98 №1274
Форма № 14
Запись акта об установлении отцовства	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	  Управление ЗАГС 	
 Администрации МО «Воткинский район»	
от	 Петровой Юлии Васильевны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	 г.Воткинск, ул.Урицкого, д.68, 	
 	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	94 10	№	  456987	
выдан	Отделом УФМС России по Удмуртской Республике в Первомайском районе г. Ижевска	
“	13	”	апреля		2010	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка

Петровой Полины Ивановны	,
фамилия, имя, отчество
родившегося “	13	”	сентября		2009	г.	
г.Воткинск, Удмуртская Республика, Россия
место рождения ребенка
у  Петровой Юлии Васильевны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда  Воткинский городской суд Удмуртской Республики
наименование суда

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)

от “	10	”	декабря		2010	г.	
Место государственной регистрации рождения ребенка  Управление ЗАГС Администрации г.Воткинска Удмуртской Республики
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	15	”	сентября		2009	г., а/з №	678	
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Иван Сергеевич	Петрова Юлия Васильевна	
2.	Дата рождения	“	05	”	мая		1961	г.	“	10	”	июня		1973	г.	
																
3.	Место рождения	г.Воткинск	г.Воткинск	
4.	Гражданство	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		-------	
6.	Место жительства		г.Воткинск, ул.Урицкого, 68, Удмуртская Республика, Россия	
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
“		”				г.		
							подпись	
_________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.