Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.98 №1274
Форма № 1
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Отдел ЗАГС Администрации МО «Воткинский район»	
от	Иванова Сергея Михайловича	
	фамилия, имя, отчество отца	
и	Сергеевой Ольги Петровны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“	10	”	декабря		2010	г.	
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Иванов Сергей Михайлович	Сергеева Ольга Петровна	
2.	Дата рождения	“	20	”	мая		1972	г.	“	05	”	декабря		1980	г.	
				
3.	Место рождения
	г.Ижевск	с.Шаркан, Шарканский район, Удмуртская АССР	
4.	Гражданство
	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)	------	-------	
6.	Место жительства
	г.Воткинск., ул.Ленинградская,  д.5, кв.6, Удмуртия, Россия	г.Воткинск., ул.Ленинградская,  д.5, кв.6, Удмуртия, Россия	
7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт			паспорт		
	ность		наименование документа			наименование документа		
			серия	94 08	№	548632			серия	94 03	№	546852		
			Отделом УФМС России по УР в г.Воткинске			Шарканским РОВД		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	15	”	сентября		2008	г.	“	01	”	мая		2005	г.	
						
8.	Основание для внесения сведе-		свидетельство о заключении брака		
	ний об отце ребенка		запись акта №	356			
			от “	15	”	апреля		2005	г.		
			Управление ЗАГС Администрации г.Воткинска		
			наименование органа ЗАГСа		
			свидетельство об установлении отцовства		
			запись акта №				
			от “		”				г.		
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Иванов		
имени       Матвей		
отчества   Сергеевич		
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.