Форма № 8

Заявление поступило
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,

назначена на	«	14	»	ноября	20	18	г.	

в	14	ч.	00	мин.	

Отдел записи актов гражданского состояния
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования «Воткинский район» Удмуртской Республики

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

8 (922) 000 00 00
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться 
в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
Фамилия	Петрова	
Имя	Анна	
Отчество	Ивановна	
Дата рождения	«	01	»	февраля		1992	г.	
		
о себе:
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	«	02	»	марта		1980	г.	
		
Место рождения		
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	-	
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:	V	высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
Место жительства	Российская Федерация,  Удмуртская Республика,
Воткинский район, с. Камское, ул. Ленина, д.4, кв.1
	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	9400	№	111111	,	УВД гор. Воткинска 		
		Удмуртской Республики		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	02.03.2002г		
				(дата выдачи)		
Семейное 
положение 
до вступления 
в брак
(отметить знаком V)		
			в браке не состоял(а)	V	разведен(а)		вдовец (вдова)	
		
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V 
и указать реквизиты документа):
V	свидетельство о расторжении брака	

	свидетельство о смерти	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
«Воткинский район» Удмуртской Республики	,

запись акта №	21	от «	12	»	сентября		2015	г.	

	иной документ №		от «		»				г.,	

(наименование органа)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:  нет

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию  Иванов

«	12	»	октября	20	18	г.		
(подпись)