Форма № 9

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	
Государственная регистрация расторжения брака 
по согласованию с лицами, расторгающими брак,

назначена на	«	09	»	сентября	20	18	г.	

Отдел записи актов гражданского состояния
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования

«Воткинский район» Удмуртской Республики

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
,

Иванова Анна Петровна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

8 (922) 000 00 00
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак) 
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия	Иванов 	Иванова	
Имя	Иван	Анна	
Отчество	Иванович	Петровна	
Дата рождения	«	03	»	марта		1980	г.	«	02	»	февраля		1992	г.	
			
Место рождения	г. Воткинск, Удмуртская АССР  	с. Камское, Воткинский район, Удмуртская Республика 	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация 	
Национальность	-	-	
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:	V	высшее	
							
		V	неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Начальное					Начальное			
							
			Не имею					Не имею			
							
В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)	в первом	в первом	
Место жительства	Российская Федерация,  Удмуртская Республика, Воткинский район, 
с. Камское, ул. Ленина, д.4, кв.	Российская Федерация,  Удмуртская Республика, Воткинский район, 
с. Камское, ул. Ленина, д.4, кв.	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации			паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	9400	№	111111	,	серия	9400	№	222222	,	
		УВД гор. Воткинска			МО УФМС России		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Удмуртской Республики			по Удмуртской Республике		
			,		в  городе Воткинске	,	
		02.03.2002г			22.02.2010г		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС Администрации муниципального образования «Воткинский район»
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Удмуртской  Республики	,

запись акта №	28	от «	22	»	мая		2014	г.	
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему  Иванов

ей  Сидорова

(подпись его)		(подпись ее)	

«	10	»	октября	20	18	г.