Форма № 16

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел записи актов гражданского состояния
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования

«Воткинский район» Удмуртской Республики

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

8 (922) 000 00 00
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления 
об установлении отцовства)
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   Петрова

имя 1  Егора

отчество 1  Ивановича

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	02	»	октября	20	18	г.	
место рождения  Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Воткинск

запись акта о рождении №	202	от «	10	»	октября		2018	г.,	
Отдел ЗАГС Администрации муниципального образования «Воткинский район» Удмуртской Республики
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   Петрова		

имя матери 2  Анна

отчество матери 2  Васильевна

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Иванов

имя  Егор

отчество  Иванович

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	«	03	»	марта		1980	г.	
		
Место рождения	Удмуртская АССР,  г. Воткинск	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	-	
Место жительства	Российская Федерация,  Удмуртская Республика, Воткинский район, 
с. Камское, ул. Ленина, д.4, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	9400	№	111111	,	УВД гор. Воткинска		
		Удмуртской  Республики		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	22.03.2002г.	.	
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка 
в брак с его матерью после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	

«		»		20	18	г.		
(подпись)