Форма № 25

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел записи актов гражданского состояния
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования

«Воткинский район» Удмуртской Республики

Петрова Анна Васильевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Удмуртская Республика,	,

Воткинский район, с.Камское, ул. Ленина, д.4, кв.1
(адрес места жительства)

	,

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	9400	№	222222	,	
МО УФМС России
(наименование органа, выдавшего документ)
по Удмуртской Республик в городе Воткинске	,

02.02.2010г.
(дата выдачи)
8(922)000 00 00
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о рождении	

V	справку о рождении	
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия  Петров

имя  Егор

отчество  Иванович

дата рождения	«	20	»	сентября		2015	г.	
место рождения  Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Воткинск

родители:
отец  Петров Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать  Петрова Анна Васильевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации   Отдел ЗАГС Администрации муниципального образования

 «Воткинский район» Удмуртской Республики
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации 1	«	27	»	сентября		2015	г.	
номер записи акта 1  195

Документ прошу выдать в связи с   назначением пособия

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«	10	»	ноября	20	18	г.		
(подпись)