Форма № 29

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел записи актов гражданского состояния
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования

«Воткинский район» Удмуртской Республики

Петрова Анна Васильевна
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Удмуртская Республика,

Воткинский район, с.Камское, ул. Ленина, д.4, кв.1
(адрес места жительства)

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	9400	№	222222	,	
МО УФМС России
(наименование органа, выдавшего документ)
по Удмуртской Республике в городе Воткинске	,

02.02.2010г.
(дата выдачи)
8 (922)000 00 00

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о перемене имени	

V	справку о перемене имени	
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия  Петрова

имя  Альфия

отчество  Васильевна

после перемены имени присвоены:
фамилия  Петрова

имя  Анна

отчество (при наличии)  Васильевна

место государственной регистрации   Отдел ЗАГС Администрации муниципального образования

 «Воткинский район» Удмуртской Республики
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации 1	«	15	»	декабря		2014	г.	
номер записи акта 1  16

Документ прошу выдать в связи с  регистрацией брака за пределами Российской Федерации

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«	10	»	ноября	20	18	г.		
(подпись)